Nomor PA : NOMOR_PA
Laboratorium Patologi Anatomik	Nama : Mr. XXX RM : 9898989 Tanggal Lahir/ Umur : 12/12/1212 - 100thn (Mohon diisi atau templekan sticker)
Jalan Persahabatan Raya No. 1 Rawamangun,
Jakarta Timur, 13230,
Telp. 999888 888777 666

PEMERIKSAAN IMUNOHISTOKIMIA
DATA DOKTER/ RS PENGIRIM	DATA PASIEN
Nama Dokter : ........................... RS Asal : ........................... Telpon Dokter : ........................... Bagian/ Unit : ...........................	Alamat Lengkap : ........................... Bangsa/ Suku : ........................... No. Telp : ...........................

Riwayat/ Diagnosa Klinik	:	...................
Diagnosa PA	:	....................
Permintaan Pemeriksaan Panel Kanker Payudara (ERPR, Cerb-B2, Ki-67, Tpopisomerase 2 Alfa) Panel Limfoma Lainnya: ........................................................
Permintaan Pemeriksaan Jaringan Basah Blok Parafin + Sediaan HE Sediaan Apus Polos Blok Parafin dari Arsip Unit Patologi Anatomi RSUP Persahabatan ISH (In-situ Hybridization) Lainnya: ..........
Biaya Pemeriksaan Rp...............
	Jakarta, Tgl: .../ ..../ .....
	Tanda Tangan dan Nama Jelas Dokter Pengirim