|
||||||||||
Laboratorium Patologi Anatomik |
|
|||||||||
Jalan Persahabatan Raya No. 1 Rawamangun, | ||||||||||
Jakarta Timur, 13230, | ||||||||||
Telp. 999888 888777 666 |
Diterima Tanggal:
|
PEMERIKSAAN PATOLOGI MOLEKULER | ||||||||||||||||||||||
DATA DOKTER/ RS PENGIRIM | DATA PASIEN | |||||||||||||||||||||
|
|
Riwayat/ Diagnosa Klinik | : | ................... | |||||||||||||||||||||
Diagnosa PA | : | .................... | |||||||||||||||||||||
Permintaan Pemeriksaan: | |||||||||||||||||||||||
EEGFR Mutation (exon 18,19,29,21) Lainnya: ...................... |
|||||||||||||||||||||||
Jenis Bahan yang diterima: | |||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||
Jakarta, Tgl: .../ ..../ ..... | |||||||||||||||||||||||
Tanda Tangan dan Nama Jelas Dokter Pengirim | |||||||||||||||||||||||
Catatan: |