Nomor PA : NOMOR_PA
Laboratorium Patologi Anatomik
Nama : Mr. XXX
RM : 9898989
Tanggal Lahir/ Umur : 12/12/1212 - 100thn
(Mohon diisi atau templekan sticker)
Jalan Persahabatan Raya No. 1 Rawamangun,
Jakarta Timur, 13230,
Telp. 999888 888777 666

Diterima Tanggal:
Jam:

PEMERIKSAAN PATOLOGI MOLEKULER
DATA DOKTER/ RS PENGIRIM DATA PASIEN
Nama Dokter : ...........................
RS Asal : ...........................
Telpon Dokter : ...........................
Bagian/ Unit : ...........................
Alamat Lengkap : ...........................
Bangsa/ Suku : ...........................
No. Telp : ...........................
Riwayat/ Diagnosa Klinik : ...................
Diagnosa PA : ....................
Permintaan Pemeriksaan:
EEGFR Mutation (exon 18,19,29,21)
Lainnya: ......................
Jenis Bahan yang diterima:
Jenis Sediaan Nomor Jumlah
Blok Parafin
Slide Histopatologi (HE)
Slide Sitologi
Unstained Slide (min. 45 slide @5nm)
LBC
Lainnya
Jakarta, Tgl: .../ ..../ .....
Tanda Tangan dan Nama Jelas Dokter Pengirim

Catatan:
- Untuk Pemeriksaan molekuler yang baik dibutuhkan slide yang mengandung Kurang/ Lebih 200 sel tumor, dengan persentase sel tumor lebih besar dari 50%.
- Waktu Pemeriksaan adalah tanggal bahan diterima di loket Unit Patologi Anatomi RSUP Persahabatan sampai hasil selesai.