|
||||||||||
Laboratorium Patologi Anatomik |
|
|||||||||
Jalan Persahabatan Raya No. 1 Rawamangun, | ||||||||||
Jakarta Timur, 13230, | ||||||||||
Telp. 999888 888777 666 |
DATA DOKTER/ RS PENGIRIM | DATA PASIEN | |||||||||||||||||||||
|
|
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI | ||
Jaringan berasal dari/ Lokasi Lesi/ Tumor | : | ...................... |
Jaringan didapat dengan cara | : | 1. Operasi 2. Biopsi 3. Kuretan 4. Ekstrapasi 5. Lannya ....... |
Waktu Jaringan dikeluarkan dari tubuh | : | ......................(jam/ menit) |
Waktu mulai dilakukan fiksasi | : | ......................(jam/ menit) |
Cairan Fiksasi | : | 1. Formalin Buffer 10% 2. Lainnya ................ |
Jumlah jaringan yang dikirim | : | .................. botol/ bungkus/ pot |
PEMERIKSAAN SITOLOGI | ||
Tanggal/ Jam pengambilan bahan | : | ...................... |
Jaringan didapat dengan cara | : | 1. Operasi 2. Biopsi 3. Kuretan 4. Ekstrapasi 5. Lannya ....... |
Bahan berasal dari | : | ...................... |
Cara Pengambilan | : | TTNA/ Sikatan/ Bilasan/ TBNA/ BJH/ Aspirasi/ Imprint/ Lainnya |
Jenis Fiksasi | : | 1. Alkohol 96% 2. Fiksasi Kering 3. Lainnya ................ |
Jenis bahan yang dikirim | : | 1. Dengan fiksasi alkohol 96% 2. Cairan Pleura/ Pericard/ Asites 3. Dengan Fiksasi Kering 4. Lainnya ................ |
GINEKOLOGI | ||
1. Pra-menopause | 2. Menopause/ Pasca-menopause | |
Kontrasepsi | : | ...................... |
Tanggal Haid Terakhir | : | ...................... |
Status ginekologi | : | ...................... |
DIAGNOSA KLINIK | : | ................... |
KETERNANGAN KLINIK (Hasil Pemeriksaan Bronskoskopi/ Radiologi/ Pemeriksaan lainnya) | ||
(Rincian Gambar) | ||
Jakarta, Tgl: .../ ..../ ..... | ||
Tanda Tangan dan Nama Jelas Dokter Pengirim | ||
Cara Fiksashistopatologi: |