Nomor PA : NOMOR_PA
Laboratorium Patologi Anatomik
Nama : Mr. XXX
RM : 9898989
Tanggal Lahir/ Umur : 12/12/1212 - 100thn
(Mohon diisi atau templekan sticker)
Jalan Persahabatan Raya No. 1 Rawamangun,
Jakarta Timur, 13230,
Telp. 999888 888777 666
DATA DOKTER/ RS PENGIRIM DATA PASIEN
Nama Dokter : ...........................
RS Asal : ...........................
Telpon Dokter : ...........................
Bagian/ Unit : ...........................
Alamat Lengkap : ...........................
Bangsa/ Suku : ...........................
No. Telp : ...........................
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
Jaringan berasal dari/ Lokasi Lesi/ Tumor : ......................
Jaringan didapat dengan cara : 1. Operasi 2. Biopsi 3. Kuretan 4. Ekstrapasi 5. Lannya .......
Waktu Jaringan dikeluarkan dari tubuh : ......................(jam/ menit)
Waktu mulai dilakukan fiksasi : ......................(jam/ menit)
Cairan Fiksasi : 1. Formalin Buffer 10% 2. Lainnya ................
Jumlah jaringan yang dikirim : .................. botol/ bungkus/ pot
PEMERIKSAAN SITOLOGI
Tanggal/ Jam pengambilan bahan : ......................
Jaringan didapat dengan cara : 1. Operasi 2. Biopsi 3. Kuretan 4. Ekstrapasi 5. Lannya .......
Bahan berasal dari : ......................
Cara Pengambilan : TTNA/ Sikatan/ Bilasan/ TBNA/ BJH/ Aspirasi/ Imprint/ Lainnya
Jenis Fiksasi : 1. Alkohol 96% 2. Fiksasi Kering 3. Lainnya ................
Jenis bahan yang dikirim : 1. Dengan fiksasi alkohol 96% 2. Cairan Pleura/ Pericard/ Asites 3. Dengan Fiksasi Kering 4. Lainnya ................
GINEKOLOGI
1. Pra-menopause 2. Menopause/ Pasca-menopause
Kontrasepsi : ......................
Tanggal Haid Terakhir : ......................
Status ginekologi : ......................
DIAGNOSA KLINIK : ...................
KETERNANGAN KLINIK (Hasil Pemeriksaan Bronskoskopi/ Radiologi/ Pemeriksaan lainnya)
(Rincian Gambar)
Jakarta, Tgl: .../ ..../ .....
Tanda Tangan dan Nama Jelas Dokter Pengirim

Cara Fiksashistopatologi:
Jaringan harus segera direndam dalam cairan fiksasi formalin buffer 10% selambat-lambatnya 30 menit setelah jaringan dikeluarkan dari tubuh.
Cara fiksasisitologi:
- Sediaan apusan apda kaca benda harus segera direndam dalam cairan alkohol 96% minimal 30 menit untuk pewarnaan papanicolaou.
- Cairan tubuh (pleura, asites, pericard, cairan otak) harus segera dikirim ke Lab. PA, bila ada penundaan harus disimpan dalam lemari es pada suhu 2-8 derajat celcius, maksimal 3 hari.